Лечение апноэ сна с использованием ВУ

Внутриротовые устройства (ВУ) для репозиционирования (нормального положения) челюсти во время сна были впервые разработаны французским челюстно - лицевым хирургом Пьером Робином, который известен своим вкладом в ортодонтию. Он разработал устройство, которое было использовано для улучшения дыхания пациентов с синдромом черепно-лицевых аномалий развития, таких как, микрогнатия (уменьшение нижней челюсти), волчья пасть (расщелина нёба), и глоссоптоз  (недоразвитие и западение языка). Выдвижение нижней челюсти и языка вперёд увеличивает свободное пространство в дыхательных путях и приводит к улучшению дыхания во время сна.

Пьер Робин использовал специальное устройство - моноблок для выведения нижней челюсти вперед.
Новые конструкции внутриротовых устройств имеют отдельные верхнюю и нижнюю части, которые прикреплены друг к другу, это повышает гибкость и даёт подвижность челюсти. Минимальный процент выступа нижней челюсти для эффективного лечения обструктивного апноэ сна составляет 6-10 мм или до 75% от максимального выдвижения челюсти, которое пациент способен выполнить по просьбе врача на первичном обследовании. Соблюдение этого размера необходимо для эффективного лечения апноэ с помощью ВУ. Чем больше выступ челюсти, тем ниже индекс респираторных (дыхательных) нарушений.

В настоящее время используется три основных конструкции ВУ для лечения нарушений сна, связанных с расстройством дыхания:

• устройства для репозиции (выдвинутого положения) нижней челюсти;
• приспособление, удерживающее язык в нормальном положении;
• устройства, поднимающие нёбо.

Существует более 40 разновидностей ВУ. Четыре фактора способствуют эффективности лечения с помощью ВУ:

1) тяжесть обструктивного апноэ сна менее 30;

2) выступ нижней челюсти при применении ВУ больше чем 70% от  максимального выдвижения челюсти, которое пациент способен выполнить по просьбе врача на первичном обследовании;

3) У пациента выше индекс респираторных (дыхательных) нарушений (ИРН) во сне в положении на спине при сравнении со ИРН во время сна на боку;

4) низкий индекс массы тела, менее 25. (ИМТ= вес человека, разделённый на рост в квадрате).

Биомеханические факторы, отвечающие за эффективность ВУ полностью не выяснены. Основным фактором считается повышение тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей, от которого зависит калибр и объем дыхательных путей. При применении ВУ боковые стенки глотки становятся тоньше за счёт растяжения. По данным исследования снимков глотки, размер боковых глоточных жировых отложений и толщины мышц боковых стенок  выше у пациентов с апноэ, чем у здоровых лиц.

Для успешной  терапии ВУ, поперечный размер просвета дыхательных путей может иметь решающее значение, однако, данные показывают, что общая площадь дыхательных путей, измеренная с помощью трёхмерного изображения компьютерной томограммы (КТ), является самым достоверным методом оценки тяжести обструктивного апноэ сна.

Большинство исследований, нацеленных на анализ эффективности ВУ, использовали устройства для репозиции нижней челюсти. Однако в 2009 году исследователи изучили влияние приспособлений для фиксации языка на тяжесть обструктивного апноэ сна. Лечение считается идеальным в том случае, когда индекс респираторных нарушений (ИРН) менее 5, а пациент не храпит во сне. Этого удалось достичь только в нескольких случаях. Если в качестве цели лечения был выбран ИРН менее 10, то удалось достичь цели у 31% пациентов, и челюсть у них была выдвинута  в среднем на 7 ± 1,5 мм.

На основании данных Американской Ассоциации по исследованию  расстройств сна (ASDA)  выявлено следующее:

• В целом, у 51% обследованных пациентов  благодаря терапии с ВУ достигнут ИРН менее 10. Из всех пациентов, у которых на предварительной диагностике ИРН был более 20, у 39% пациентов он сохранялся выше 10, несмотря терапию ВУ. Одно из рандомизированных контролируемых исследований показало, что при терапии ВУ лучше показатели эффективности лечения у пациентов с лёгкой степенью обструктивного апноэ сна (81%), чем у лиц с умеренной (60%) или тяжелой (25%)степенью.
• Плановый ремонт или замена (по мере необходимости) внутриротовых устройств повышает процент успеха терапии ВУ в долгосрочной перспективе.
• У некоторых пациентов происходит увеличение ИРН при лечении ВУ по неустановленной причине.
• Цели лечения в разных исследованиях  с использованием ВУ отличались, они включали в себя: достижение ИРН менее 10, ИРН менее 20 или сокращение ИРН более чем на 50%. Эта разница затрудняет сравнение результатов. Кроме того, многие исследования не подразделяли пациентов по степени тяжести обструктивного апноэ сна.
• Терапия с применением ВУ была успешнее у больных с низким ИМТ (индекс массы тела), в молодом возрасте, с небольшой окружностью шеи, с коротким мягким нёбом и с небольшой ротоглоткой.

Последующие проспективные  контролируемые  клинические испытания для сравнения терапии с  применением ВУ и терапии СИПАП для лечения обструктивного апноэ сна и храпа показали следующие результаты:

• Лечение было успешным у 55% пациентов, использующих регулируемые устройства для репозиции нижней челюсти,  и у 48% пациентов, использующих нерегулируемые фиксаторы нижней челюсти. Успешным  лечение  считалось, если симптомы апноэ уменьшались, и ИРН было меньше или равно 10.
• СИПАП терапия  была эффективней терапии с применением внутриротовых устройств для  нормализации ИРН, уменьшения  храпа, и улучшение оксигенации (насыщения кислорода кровью), но дневную сонливость обе методики уменьшали одинаково.
• Большинство пациентов предпочитали лечение внутриротовым устройством, а не терапию постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (CPAP, СиПАП).

Все больше данных свидетельствует теперь о том, что эффект от терапии ВУ зависит от ИРН и степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна до лечения. В 2005 Американская Академия Медицины Сна (AASM) составила следующие рекомендации для лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна помощью ВУ:

• Наличие или отсутствие обструктивного апноэ сна должно  быть определено  до начала лечения ВУ для выявления пациентов с риском осложнений апноэ во сне.  Для  правильной оценки эффективности  последующего лечения необходимо рассчитать  показатели до начала лечения.
  
  
• Для пациентов с обструктивным апноэ сна, целевым результатом  лечения нужно считать исчезновение клинических симптомов обструктивного апноэ сна, нормализацию  индекса респираторных нарушений (ИРН) пациента и уровень насыщение гемоглобина кислородом. Несмотря на то, что терапия ВУ не столь эффективна, как CPAP (СИПАП), она должна быть рекомендована пациентам:

1) с лёгким и умеренно выраженным обструктивным апноэ сна;

2) которые предпочитают лечение внутриротовыми устройствами, а не терапию постоянным положительным давлением воздуха;

3) тем, которые не отвечают на терапию CPAP (СИПАП);

4)тем, чьё состояние не подходит для CPAP (СИПАП);

5) тем, у которых попытка CPAP (СИПАП) или попытка изменить привычки (например, снижение веса, сон только в положении на боку) были неэффективны.

• Пациенты с тяжелой степенью обструктивного апноэ сна должны начинать лечение с CPAP (СИПАП), так как CPAP (СИПАП) более эффективна, чем терапия ВУ. Хирургическое лечение может также заменить использование ВУ у пациентов, которым оно показано;
• Для обеспечения хорошего терапевтического эффекта от ВУ, пациенты с обструктивным апноэ сна должны пройти полисомнографию или кардиореспираторное исследование сна  с внутриротовым устройством во рту после его окончательной корректировки в соответствии с анатомическими и функциональными особенностями пациента.
• Для более эффективного лечения нарушений сна с помощью внутриротовых устройств, пациентов должны наблюдать два специалиста одновременно - сонмнолог (невролог, специализирующийся на нарушениях сна) и стоматолог, они оба должны работать в тесном сотрудничестве.

Противопоказания для лечения апноэ с помощью внутриротовых устройств: 

• Наличие у пациента менее 6-10 зубов на каждой челюсти.
• Пациент не в состоянии выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть широко рот.
• Имеющиеся ранее заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
• Выраженный  бруксизм  (сильные сокращения жевательных мышц, возникающие во сне, сопровождающееся сжатием челюстей и скрежетом зубов).
• У пациента полные зубные протезы на всю челюсть (не может использоваться фиксатор нижней челюсти, но может применяться  устройство, удерживающее язык)

Осложнения и побочные эффекты  терапии ВУ включают в себя:

• повышенное слюноотделение,
• изменение прикуса  и  положения зубов.

Кроме того, пациенты могут испытывать боли и дискомфорт в  височно-нижнечелюстном суставе. Также, пациенту может быть не удобно спать с устройством во рту в течение всей ночи.