Управляющему

АО «Медицинские технологии»

Малышеву В.А.

От______________________                                                                                                        

№ договора_______________

 

Заявление

 

Прошу вернуть денежные средства в сумме ______________________________,

(сумма прописью)

оплаченные за медицинские услуги по квитанции № ______от_________________20___г.

 

 

Причина возврата: ____________________________________________________________ _________________________________________

                                                                                               Подпись пациента _____________

 

                                                                           Дата____ .__________20___года.

 

  

Согласовано: Начальник службы

 Администраторов/

Старший администратор                                           _________________________

 

Главный врач/Начмед /деж.врач                              _________________________

 

 

Денежные средства выданы по РКО № ________

(возвращены на карту)

Кассир___________________________________

Время приёма звонков

ПН–ПТ: С 7:30 до 21:00

СБ: С 8:00 до 18:00

ВС: С 9:00 до 16:00

Кликните по номеру для звонка

+7 (343) 270-17-17
Посмотреть график работы всех клиник

По вопросам рекламы,
поставок оборудования, сотрудничества:

+7 (343) 270-17-20
info@zdorovo365.ru

Записаться на приём

Обратная связь

Записаться на прием

text

text

text

text

Услуги Врачи Лабораторная диагностика Акции Организациям О клинике Контакты