Управляющему

АО «Медицинские технологии»

Малышеву В.А.

От______________________                                                                                                        

№ договора_______________

 

Заявление

 

Прошу вернуть денежные средства в сумме _______________________________________

____________________________________________________________________________,

(сумма прописью)

оплаченные за медицинские услуги по квитанции № ______от_________________20___г.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Причина возврата: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                               Подпись пациента _____________

 

                                                                                               Дата____ .__________20___года.

 

 

 

Согласовано: Начальник службы

 Администраторов/

Старший администратор                                           _________________________

 

Главный врач/Начмед /деж.врач                              _________________________

 

 

Денежные средства выданы по РКО № ________

(возвращены на карту)

Кассир___________________________________

Записаться на приём

Услуги Врачи Лабораторная диагностика Акции Организациям О клинике Контакты