Управляющему
АО «Медицинские технологии»
Малышеву В.А.
От______________________
№ договора_______________
Заявление
Прошу вернуть денежные средства в сумме ______________________________,
(сумма прописью)
оплаченные за медицинские услуги по квитанции № ______от_________________20___г.
Причина возврата: ____________________________________________________________ _________________________________________
Подпись пациента _____________
Дата____ .__________20___года.
Согласовано: Начальник службы
Администраторов/
Старший администратор _________________________
Главный врач/Начмед /деж.врач _________________________
Денежные средства выданы по РКО № ________
(возвращены на карту)
Кассир___________________________________