226 07 07
Тел.: (343)
Loading
?? ???????????????? ??????????????????? ?????
Скидки и акции
Запись на прием
Часто задаваемые вопросы
"Здоровье 365" — возвращаем главное!
Главная » Важная информация » Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

 

Скачать бланк согласия на обработку персональных данных в формате Word

АО «Медицинские технологии»                                                                             

юридический адрес: 620075, г. Екатеринбург,

ул. Кузнечная, 83, оф. 300

фактические адреса: 620075, г. Екатеринбург,

ул. Кузнечная, 83

ул. Бажова, 68

620144, г. Екатеринбург,

ул. Союзная, 2

ул. Белинского, 119

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

Я, (ФИО полностью)

проживающий по адресу:

паспорт (серия, номер) выдан (дата, название органа, выдавшего паспорт):

в соответствии с требованиями ст. 9 федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку акционерным обществом «Медицинские технологии» (многопрофильная клиника «Здоровье 365») (далее - Клиника) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ДМС (ОМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в научных целях при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным соблюдать врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Клиники в интересах обследования и моего лечения, в научных и организационных целях клиники. Предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, научную и статистическую обработку, уничтожение. Клиника вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Клиника имеет право, во исполнение своих обязательств по договору ДМС (по работе в системе ОМС), на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Разрешение на передачу информации о состоянии здоровья (заболевании).

Пользуясь правом, предоставленным мне законодательством Российской Федерации,

я Ф.И.О. пациента или его законного представителя

разрешаю давать информацию о состоянии моего здоровья (наличии заболевания, его диагноз и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а также любые другие сведения о моем здоровье) только следующим лицам:

Ф. И. О. лица/лиц, уполномоченного/ных/получать информацию

(подпись пациента или законного представителя)

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 25 лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «__»__________201__ года и действует бессрочно.

Прошу информацию о состоянии моего здоровья (наличии заболевания, его диагноз и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а также любые другие сведения о моем здоровье) направлять мне по адресу:______________________________ электронной почты, почтовый адрес

На передаче результатов выполненных мне лабораторных и инструментальных исследований и заключений специалистов открытым и незащищенным каналом (способом) настаиваю. О возможных последствиях потери конфиденциальности данной информации предупрежден. Претензий к АО «Медицинские технологии» в области связи и информации не имею.

Подпись, фамилия, имя, отчество полностью (расшифровка подписи)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением  о вручении либо вручен лично под роспись представителю Клиники.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку моих персональных данных, Клиника обязана прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения расчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись, фамилия, имя, отчество полностью (расшифровка подписи)