Хирургическое лечение храпа и апноэ сна

Хирургическое лечение храпа и апноэ сна показано, прежде всего, пациентам, имеющим определенную аномалию, которая является причиной обструктивного апноэ сна и храпа.

Хирургическую помощь пациентам с обструктивным апноэ сна не следует рассматривать как «последнюю меру» в лечении нарушений сна. Операция может быть и первым этапом  лечения пациентов с легкой степенью обструктивного апноэ сна (ИДН <20, насыщение оксигемоглобина > 90%), если другая терапия противопоказана, и пациент достаточно стабилен с медицинской точки зрения, чтобы перенести операцию. Кроме того оперативное лечение может быть рекомендовано, если терапия CPAP (СИПАП) и применение ВУ неэффективны или отвергаются пациентом.

Хирурги функционально подразделяют глотку на носоглотку (I, пространство выше язычка мягкого нёба), ротоглотку (II, область ниже язычка мягкого неба) и гортаноглотку (III, область ниже корня языка). Разработано множество хирургических операций для пациентов с различным уровнем обструкции.

Уровень препятствий у пациентов с дыхательными нарушениями во время сна подразделяется на 3 типа.

• Тип I - существует препятствие потоку воздуха в носу и позади нёба.
• Тип II - препятствие может быть, как позади нёба, так и позади языка.
• Тип III- препятствие существует только позади языка.

Виды хирургического лечения храпа и апноэ сна.

Тонзиллэктомия при храпе и апноэ сна. По данным проведенных исследований, несмотря на то, что тонзиллэктомия (удаление миндалин) в некоторых случаях избавляет пациента от храпа и может уменьшить сопротивление току воздуха в верхних дыхательных путях, но она не приводит к исчезновению апноэ у большинства взрослых пациентов.

Исправление носовой перегородки. Конхотомия. Полипэктомия. Для лечения храпа в полости носа выполняется пластика носовой перегородки (исправление искривлённой перегородки), конхотомия (удаление или уменьшение носовых раковин) и полипэктомия (удаление полипов).

Увулопалатофарингопластика (УПФП). Является наиболее распространенной хирургической операцией, которая проводится взрослым пациентам с обструктивным апноэ сна с 1981года. УПФП включает в себя удаление миндалин (если они ранее не были удалены), части язычка мягкого неба, края мягкого неба, избыточных тканей глотки, а также перемещение мягких тканей в боковых стенах глотки.

Увулопалатофарингопластика выполняется при I типе препятствия току воздуха в дыхательных путях. Эффективность этой операции для лечения обструктивного апноэ сна примерно 50%. После операции уменьшается индекс респираторных (дыхательных) нарушений ИРН на 50% и индекс апноэ, т.е. после операции ИРН должен быть менее 20 (а индекс апноэ <10).

Операция обычно хорошо переносится пациентами и осложнения бывают крайне редко, они могут включать в себя:

• Боль при глотании и во время разговора, которая проходит в течение 1-2 недель после операции;
• Кровотечение (в 2-4% случаев);
• Нарушение глотанияи отрыжка пищей;
• Дискомфорт в области глотки;
• Нарушение вкуса;
• Онемение языка;
• Стеноз (сужение) глотки.

После оперативного лечения УПФП у большинства пациентов исчезает храп, но эпизоды апноэ во сне могут иногда сохраняться. Для выявления апноэ пациенты после операции должны пройти полисомнографию. Иногда УПФП дополняется глоссопластикой с резекцией корня языка, в результате чего, увеличиваются области позади неба и языка.

Другие виды увулопалатопластики.

Лазерная увулопалатопластика. Для избавления от храпа может быть проведена увулопалатопластика (УПП) с помощью лазера. С её помощью устраняется храп у 90% пациентов, но процент успеха для лечения апноэ до конца не ясен. Заживление после лечения лазером может привести к большим рубцам по сравнению с обычной УПФП.  Это может ухудшить апноэ. Утяжеление обструктивного апноэ сна часто наблюдается в раннем послеоперационном периоде после лазерной увулопалатопластики. Лазерная УПП пока не рекомендована Американской Ассоциацей по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) для лечения обструктивного апноэ сна до проведения дальнейших исследований.

Лазерная глоссотомия (рассечение языка по средней линии с помощью лазера и пластика языка) выполняется, чтобы увеличить позадиязычное пространство и удалить часть задней поверхности языка. Эффективность этой операции в лечении апноэ до сих пор не определена.

Радиочастотная или холодно-плазменная пластика мягкого неба (сомнопластика).

Это новые методы, при которых производится склерозирование мягкого неба. Американская Ассоциация по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) одобрила эту малоинвазивную операцию (процедуру) для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Суть радиочастотной пластики заключается в том, что по средней линии мягкого неба около границы с твердым небом, в подслизистый слой вводится игольчатый электрод по направлению к язычку мягкого неба. Затем по игле пускают импульсы радиочастотной энергии. После такой процедуры в этом месте формируется фиброз тканей и мягкое небо укорачивается. Этот процесс занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Миотомия подбородочно-язычной мышцы.

Суть этой операции заключается в том, что подбородочно-язычная мышца выводится хирургом немного вперед через небольшое отверстие в нижней челюсти. При этом глоточные мышцы и основание языка перемещаются вперёд и дыхательные пути расширяются. Миотомия (GAHM) (рассечение подбородочно-язычной мышцы, расположенной между языком и подбородком) применяется для устранения препятствия току воздуха III типа.

Остеотомия верхней и нижней челюсти.

При этой операции средняя зона лица ниже носа, небо и нижняя челюсть перемещаются вперед, увеличивая пространство позади языка и повышая тонус подбородочно-язычной мышцы. Эта операция более обширная, чем перечисленные ранее. Она, как правило, проводится пациентам, у которых другие методы лечения неэффективны. Остеотомия верхней и нижней челюсти может устранить препятствия току воздуха на всех уровнях верхних дыхательных путей.

Хирургический протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда.

Так как причиной возникновения храпа и апноэ сна может быть обструкция на разных уровнях одновременно, необходим системный поэтапный подход при выборе операции. В этом помогает  хирургический  протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда, разработанный в 1988 году. Лечение состоит из 2 этапов. Первый этап включает увулопалатофарингопластику и миотомию (GAHM), второй этап состоит из более сложной операции на верхней и нижней челюсти. Пациентам, у которых после первого этапа оперативного лечения не удалось достичь желаемых результатов, предлагается операция второго этапа.

Первый этап.

Пациентам с первым типом обструкции (нарушением проходимости) дыхательных путей выполняется увулопалатофарингопластика, исправление носовой перегородки и т.д., при необходимости.

Пациентам с третьим типом обструкции показана миотомия (GAHM).

Одновременная увулопалатофарингопластика и миотомия проводится пациентам со вторым типом обструкции.

Эффективность первого этапа операции составляет около 61%, хотя у пациентов с тяжелой формой обструктивного апноэ сна (при индексе респираторных нарушений ИРН > 60 и минимальном насыщении оксигемоглобина <70%) эффективность этого этапа лишь 42%.

Второй этап.

При неэффективности первого этапа проводится операция остеотомия верхней и нижней челюсти, при которой обе челюсти выдвигается вперед. При таком поэтапном хирургическом лечении эффективность второго этапа достигает  90%.

Послеоперационный уход и результаты.

У некоторых пациентов, в послеоперационном периоде для обеспечения безопасного дыхания требуется трахеостомия или CPAP (СИПАП) терапия.
Успех хирургических процедур зависит от точного определения уровня обструкции (препятствия ) в дыхательных путях. Для этого проводят  боковую цефалометрию, эндоскопию, рентгеноскопию, КТ и МРТ.

Поэтапный протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда перспективен для достижения эффекта у пациентов с обструктивным апноэ во сне, но для более точной оценки требуются дополнительные данные контролируемых клинических испытаний.

Всем прооперированным  пациентам должна проводиться полисомнография для точной оценки эффективности лечения.

Трахеостомия.

В результате этой операции воздух попадает в нижние дыхательные пути по трубке в обход верхних дыхательных путей. Трахеостомия является наиболее эффективной хирургической процедурой для лечения обструктивного апноэ сна, так как эффективна практически в 100% случаев. К сожалению, трахеостомия является "уродующей" операцией и снижает качество жизни пациента. Трахеостомия в настоящее время проводится пациентам с тяжелым обструктивным апноэ сна, у которых другие медицинские и хирургические методы неэффективны. Трахеостомия также используется для дыхания во время некоторых операций на верхних дыхательных путях.