Лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

По окончании всех диагностических мероприятий принимается окончательное решение о тактике лечения пациента:

— консервативная терапия;

— хирургическое вмешательство;

— чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование (рентгенэндоваскулярные операции).

Лечение пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей преследует две цели.

В первую очередь необходимо сократить риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть). Около 30% пациентов с окклюзионными заболеваниями нижних конечностей умирают в течение пяти лет, и смерть, как правило, обусловлена  инфарктом миокарда.

Вторая цель лечения заключается в устранении или уменьшении перемежающей хромоты и предотвращения ампутации конечности у больных с критической ишемией (нарушение кровоснабжения) конечностей. Под критической ишемией конечностей подразумевается наличие у пациентов болей в покое, незаживающих язв стопы или гангрены.

Облитерирующие заболевания нижних конечностей - коварные заболевания, поскольку, по крайней мере, половина пациентов не имеют симптомов заболевания

Диагноз может быть выставлен только во время физического обследования и / или измерения лодыжечно - плечевого индекса (лодыжечный индекс, ЛИД, ABI). Лодыжечный индекс менее 0,9 подтверждает диагноз облитерирующего заболевания периферических артерий и предупреждает врача о том, что пациент находится в группе риска по возникновению ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и другие). Целью лечения «бессимптомных» пациентов является сокращение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Консервативная терапия облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Три основных принципа должны быть учтены при лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей:

Контроль факторов риска

Факторы риска должны быть четко определены. Самыми важными из них являются курение и сахарный диабет.

Полный отказ от курения является безоговорочным условием. Никотин приводит к: ускорению прогрессирования атеросклероза путем ускоренного проникновения холестерина в сосудистую стенку; повреждению эндотелия с образованием пристеночных тромбов; усилению образования соединительной ткани в стенке сосудов и снижению ее эластичности; отрицательному влиянию на факторы свертывания крови, тромбоциты и эритроциты, что приводит к образованию тромбов; ухудшению снабжения тканей кислородом, так как, часть гемоглобина превращается в карбоксигемоглобин.

Пациенты с диабетом должны тщательно регулировать уровень глюкозы в крови. Методом контроля в данном случае является анализ на гликированный гемоглобин (Hgb A1), который дает представление о среднем уровне сахара крови за последние три месяца. Для пациентов с сахарным диабетом необходимо поддерживать показатель гликированного гемоглобина на уровне менее 7%.

Для пациентов с повышенным давлением, целью должно стать поддержание артериального давления на уровне ниже, чем 140/90 мм рт.

И наконец, уровень холестерина низкой плотности (LDL) должен быть сокращен до уровня менее 2,59 ммоль/л (100 мг%). Как правило, для этих целей используются статины.

В дополнение к лечению направленному на снижение факторов риска, пациентам с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей пожизненно назначают антиагрегантную терапию для снижения риска возникновения инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти.

Регулярные пешие прогулки

Пациентам с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей показаны пешие прогулки. Более 28 рандомизированных клинических исследований проведенных в разных странах свидетельствуют об уменьшении симптомом перемежающей хромоты в результате регулярных пеших прогулок.

Медикаментозная терапия

В настоящее время Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) утверждены два лекарственных препарата, которые могут уменьшить симптомы перемежающей хромоты, вызванные окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.

1. Пентоксифиллин (трентал) - производное метилксантина, который воздействуя на реологические свойства крови, снижает ее вязкость. К сожалению, пентоксифиллин эффективен лишь у 30-40% пациентов и должен приниматься 3 раза в день.

2. Цилостазол (Cilostazol) - более новый препарат, который принадлежит к классу ингибиторов фосфодиэстеразы III. Как было показано в исследованиях, цилостазол более эффективен, чем пентоксифиллин, однако должно быть понимание, что ни пентоксифиллин, ни цилостазол не излечивают от облитерирующего заболевания нижних конечностей, а лишь уменьшают симптомы и тормозят прогрессирование заболевания.

Побочные эффекты могут включать головную боль, тошноту и жидкий стул, но обычно хорошо переносятся. Цилостазол не должен использоваться пациентами с застойной сердечной недостаточностью.

Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Принципиальной общепризнанной позицией в выборе метода лечения считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со стадии 2Б.

Хирургическое лечение аорто-подвздошных облитерирующих заболеваний и синдрома Лериша, частности, в настоящее время хорошо разработано.

Прежде чем рассмотреть возможность хирургического вмешательства, врач должен оценить распространенность атеросклеротического процесса в коронарных артериях сердца и артериях головного мозга.

В зависимости от изменений сосудистой стенки, ее диаметра, характера кровотока разработано множество реконструктивных операций, однако все их можно разделить на три основных типа:

Эндартерэктомия - удаление субстрата вызывающего окклюзию через миниразрез артерии с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической "заплаты"

Протезирование - замена пораженного участка сосуда на синтетический протез или вену, взятую из другого участка конечности (аутовена).

Шунтирование - создание с помощью синтетического протеза или аутовены искусственного сосуда в обход пораженного участка сосуда. При одностороннем поражении подвздошных артерий синтетический протез пришивается выше и ниже места закупорки. Этот протез располагается параллельно закупоренной артерии. Во время операции для доступа к сосудам хирург производит срединный или боковой разрез живота и второй разрез - в паху, где протез подшивается к бедренной артерии. Такая операция называется аорто-бедреннное шунтирование. В случае поражения подвздошных артерии с обеих сторон, пришивается так называемый бифуркационный протез, который называют еще «штаны». Подобная операция носит название - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

Чаще всего во время оперативных вмешательств выполняются комбинированные способы восстановления кровотока.

Такие методы рентгенэндоваскулярной хирургии, как чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование являются альтернативой открытой операции и часто применяются в лечении пациентов, которые имеют высокий риск для обычного открытого хирургического лечения. В последние годы определился перечень заболеваний, которые подлежат ренгенэндоваскулярному лечению в первую очередь

— Стенозы (сужения) и окклюзии на изолированном «коротком» участке сосуда;

— Поражения сосудов, при которых традиционное хирургическое вмешательство труднодоступно (почечные артерии, ветви дуги аорты, висцеральные артерии);

— Повторные стенозы после традиционных операций;

— Тяжелые сопутствующие заболевания, увеличивающие риск традиционных операций.

Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколенной артерий.

Связанные статьи:

Варикозное расширение вен

Чем опасен варикоз?

Компрессионная склеротерапия

Лечение варикоза лазером

Хирургическое лечение варикозной болезни

Стеноз сонных артерий

УЗДГ артерий головы

УЗДГ сосудов шеи (брахиоцефальной зоны)

УЗДГ артерий нижних конечностей

УЗДГ вен нижних конечностей

УЗДГ артерий верхних конечностей

УЗДГ вен верхних конечностей

УЗДГ сосудов почек

УЗДГ сосудов брюшной полости

КТ - ангиография

УЗИ лодыжечно-плечевого индекса